頭痛

多くの場合片側、時には両側の頭部に、ズキンズキンと響く拍動性の非常に強い痛みが生じます。 痛む頻度は人それぞれです。 ただし、片側性や拍動性は片頭痛診断のために必須の症状ではありません。 一度痛みが出ると、4〜72時間ほど続きます。ギザギザした光が見えたり、視野が狭くなるなどの前兆を伴ったりすることもあります。また、吐き気や嘔吐を伴うこともあり、寝込んでしまい日常生活や仕事に支障をきたす人も多くいます。片頭痛は、女性に多く見られるのも特徴です（男：女＝1：4）。

そんなつらい頭痛の代表となる「片頭痛」ですが、一般での認識は低く、市販薬でまぎらわすとか、ただ我慢して嵐が過ぎるのを待つという対応をしている方が多いようです。片頭痛発作が慢性化してくると、本来の特徴が徐々に消えてなくなり、持続性のダラダラした頭痛に変化していくことも少なくありませんので緊張型頭痛と間違われることも少なくありません。 その結果、鎮痛薬の使い過ぎによって痛みを感じる脳内の神経回路が変調をきたして、痛みを感じる中枢が過敏になり、ますます日常的に繰り返す「慢性的な頭痛」（薬物の使用過多による頭痛）になっていきます。

片頭痛はただ頭の片側が痛くなるだけのもので我慢するしかないと考えてはいけません。 頭痛の起こる仕組みがかなり解明されている、れっきとした疾患です。 この数年間で片頭痛に対する投薬治療の選択肢が驚くほど広くなっており、治療薬の有効性も高まっています。 当院では適切な対応を見つけて治療していくことで、慢性的な頭痛から抜け出して、生活の質を向上していけるようお手伝いいたします。

片頭痛の原因

片頭痛は視床下部から始まった脳細胞の異常な活性化が広がって、脳の周囲を覆っている硬膜周辺の血管に分布する三叉神経終末を興奮させて、CGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）などの血管作動物質が放出されることで起きます。 放出された血管作動物質が硬膜周辺の血管壁に結合すると、硬膜周辺の血管拡張、血漿タンパクの漏出、肥満細胞からのヒスタミンの遊離などが起こり血管周囲に神経原性炎症を引き起こします。 その刺激が三叉神経終末から脳幹にある三叉神経核に至り、嘔気・嘔吐や自律神経系の活性化が生じます。さらに刺激が視床を経由して大脳に伝わり、痛みとして自覚されることになります。

視床下部から始まった細胞の異常な活性化が三叉神経終末を興奮させる前に脳の他の領域での神経活動にゆらぎを与えると、前兆と呼ばれる症状が頭痛発作の前に起きることになります。 前兆の中でもっともよく起きるのは、後頭葉での脳活動のゆらぎが原因で起きる視覚症状（視界がぼやける・光の閃光やジグザグ模様が見える・一部の視野が欠ける、など）で閃輝暗点と呼ばれます。

片頭痛の症状

予兆期： あとで述べる前兆や頭痛発作が起こる数日前から、食欲の亢進・倦怠感・あくび・感覚系の機能亢進・体液貯留などの変調が起きることが多く、予兆と呼ばれています。このときには、視床下部が異常に活性化されつつあります。

前兆期： 頭痛発作の起きる 30 分から 1 時間前に生じる症状です。必ず起きるわけではなく、前兆はない方も多いです。
● 視覚症状：視界がぼやける。光の閃光やジグザグ模様が見える。一部の視野が欠ける、など
● 感覚症状：手や顔、体の一部にチクチクするような感覚
● 言語症状：言葉が出てこない
● 運動症状：力がはいらない
● 脳幹症状：めまい、平衡障害、意識低下や混乱状態
● 網膜症状：片目だけに視覚異常が生じる

頭痛期：脈打つような強い痛みが出現。効果的な薬物を使わなければ、通常 4 時間から 72 時間続きます。辺縁系や視床下部の刺激症状として、悪心・嘔吐、光・音過敏などを伴います。

回復期：眠気・食欲低下・疲労感・うつ状態・躁状態などが見られます。

片頭痛の誘因

片頭痛のサイクルに入ってしまうきっかけを作る誘因はいろいろと知られています。 ストレスや睡眠不足などがありますが、ストレスからの解放や睡眠過多も誘因になります。 月経周期、人混み、強い臭い、強い光、激しい運動がきっかけになる方もいます。 気圧の変化・温度差で片頭痛が誘発される方も多いと思います。 空腹・脱水もきっかけになります。 人によってはチーズ・チョコレートを食べた後に片頭痛が誘発される方もいます。 アルコール飲酒もきっかけになります。

片頭痛の薬

一般的に使用される鎮痛薬の他に、片頭痛発作が出現したときに内服して片頭痛を軽減させる急性期治療薬と、片頭痛発作が頻回に起こる場合に毎日続けて服用することによって片頭痛発作の頻度や強さを抑える予防薬とがあります。

鎮痛解熱薬（NSAIDs：非ステロイド性抗炎症薬）

アスピリン、バファリン、イブ、ロキソニン、ボルタレン、ブルフェン、ナイキサンなどです。いずれも片頭痛に特化した薬ではなく、一般的な疼痛や発熱に対して使用する薬です。NSAIDsを長期に内服した場合、胃潰瘍、腎障害、喘息などの副作用を引き起こすことがありますので要注意です。カロナールは、NSAIDsと同列に扱われることも多いのですが、厳密にはNSAIDsではなく副作用が少なく使いやすい薬です。

市販の鎮痛薬には、鎮痛効果を高めるためにカフェインや鎮静剤が配合されているものも多く、依存性が問題になることもあるので注意が必要です。

急性期片頭痛治療薬

トリプタン製剤（セロトニン1B/1D受容体を介して、CGRPの放出を抑制する）

イミグラン®、ゾーミック®、レルパックス®、マクサルト®、アマージ®の5種類が日本では発売されています。 いずれもセロトニン1B受容体に作用して拡張した血管を収縮させます。 また、セロトニン1D受容体に作用してCGRPの放出を抑制し、神経原性炎症を抑えて痛みを軽減します。片頭痛に特化した薬で効果は高いと言えます。 ただし、服用するタイミングが難しいのが弱点です。早く飲み過ぎれば、トリプタンが消えてしまいCGRPが放出されてしまうこともあるし、実はそのあとに頭痛発作が起きない場合もあります。 遅ければCGRPが放出されてしまい効果がありません。トリプタン製剤も飲みすぎれば薬剤乱用性頭痛を引き起こす可能性があります。 また、血管収縮作用があるため脳卒中や心筋梗塞の既往がある方には使用を控えるようにとされています。 トリプタン製剤内服後に、胸部圧迫感・息苦しさを感じることがありますが１B受容体に関連した一過性の症状なので心配しなくて大丈夫です。

ジタン製剤（セロトニン１F 受容体を介して、CGRP の放出を抑制する）

2022年にレイボー®が日本で発売となりました。 セロトニン１F 受容体は、脳の中に広く分布していて活性化されると、三叉神経からの痛みの信号が伝わりにくくなります。 レイボーは血液－脳関門を通過して脳内に到達できるので脳内のセロトニン１F 受容体に作動します。 血管収縮作用がないので脳卒中や心筋梗塞の既往がある方にも安心して使えます。 また、トリプタン製剤に比べて服用のタイミングが遅れても効果が高いと報告されており、有用性が高い薬です。

ただし、眠気やだるさが出やすい薬です。 最初は、夜間や休みの日に試してみることをお勧めします。副作用は 4 時間くらいでおさまります。 最初副作用が出ても、だんだん慣れてくることも多いようです。

服用の方法は、①トリプタン製剤の効果がいまひとつのときに追加で服用する、②トリプタン製剤の代わりに最初から服用する、③トリプタン製剤と一緒に服用する、などが選択肢になります。 新薬なので後発品がすでに発売されているトリプタン製剤と比べると3倍くらいの値段です。

トリプタン製剤

ジタン製剤

片頭痛予防薬

発作が頻回であったり（月に3-4回以上）、症状が重かったり、副作用で急性期治療薬が飲めなかったりする場合は、片頭痛予防効果のある薬を毎日飲むことを検討します。

鎮痛解熱薬や急性期片頭痛治療薬を月に10回以上服用する状態が続くと、薬物乱用性頭痛を引き起こす可能性が高くなります。 いったんそのような状態になると離脱するのが難しくなりますので、そうなってしまう前に予防薬の服用を積極的に検討するべきです。

これまでの片頭痛予防薬は、もともと他の目的で発売されている薬です。降圧薬、抗てんかん薬、抗うつ薬、漢方薬などです。あとから片頭痛への保険承認が降りたものもあれば厳密には保険適応外の薬もありますが、副作用についてはよく知られているので安心して使えます。

2021年には、新しい片頭痛予防薬が次々と発売されました。まとめてCGRP関連予防薬と呼ばれます。抗CGRP抗体薬のエムガルティ®、アジョビ®、抗CGRP受容体抗体のアイモビーグ®の3剤です。

抗CGRP抗体薬は、片頭痛の原因となるCGRPという物質に結合することによって、CGRPが伝達物質としての役目を果たせなくする薬です。抗CGRP受容体抗体は、神経末端のCGRP受容体（受け皿のようなもの）に結合してCGRPを受け取れなくする薬です。

いずれも皮下注射で投与します。従来の予防薬を服用してもなお1ヶ月のうち平均４回以上片頭痛発作がある方が対象となります。高額な薬ですが、承認前の治験や発売後の市場調査の結果を見ると非常に高い効果があります。 また、全身的な副作用はほとんどなく内服薬との競合もなく併存症をお持ちの方にも安心して使える注射薬です。 抗CGRP抗体薬と抗CGRP受容体抗体とでは作用機序は異なるのですが、これまでの臨床試験の結果では効果はほぼ同等です。

これまでの片頭痛予防薬

新しい片頭痛予防薬（CGRP関連薬）

頭や首、肩の筋肉の緊張・収縮が原因で起こる頭痛です。ほとんどの方が一度は経験する頭痛です。

身体的・精神的なストレスが複雑に絡み合って発症すると考えられています。そもそも頭は重いものでありそれを支えている首や肩には負担がかかっています。長時間の同じ姿勢による首や肩の筋肉の緊張が過度に強い状態が続くと、筋肉の血流が悪くなり乳酸などの疲労物質がたまり神経を刺激して痛みを引き起こします。

眼精疲労による筋肉の緊張の高まりも同じような痛みをもたらします。

身体的なストレスはなくても、過度の精神的なストレスなどにより精神的に緊張した状態が続くと自律神経に影響を及ぼして脳の痛みを感知するシステムが機能不全を起こして頭痛を引き起こします。

緊張型頭痛では、締め付けられるような痛みや、首・後頭部の鈍痛・立ち眩みやめまい・吐き気などが伴います。嘔吐を伴うことは通常ありません。頭痛は数時間～数日間続く場合もあれば、慢性化してほぼ毎日続くこともあります。

緊張型頭痛が片頭痛の発症のきっかけになることもあります。

非薬物療法

　まずは身体的・精神的ストレスを解消するように努めましょう。リラックスすることが大事です。筋肉の緊張をほぐすストレッチ、体操やスポーツなどの運動も回復に有効です。それだけでは改善が難しい場合には、筋肉を柔軟にする内服薬や血行を促す内服薬を使って治療します。

薬物療法

　緊張型頭痛急性期の薬物療法としては、鎮痛剤の服用が有効とされます。 頭痛が起こる頻度が月に数回程度の方は、アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬などの鎮痛剤で症状緩和を図ります。
　また、執拗に持続する慢性緊張型頭痛の場合は、筋弛緩剤や抗うつ薬などを用いて治療を行います。

抗うつ薬

筋弛緩剤

漢方薬

　目がえぐられるような激しい痛みが起こります。20～40歳台の男性に多い頭痛です。片側の目のくぼみからこめかみにかけて痛みます。その他、涙や目の充血・鼻水などの症状を伴うことがあります。３大疼痛のひとつとされていて、目がキリでえぐられるようだと例える人もいます。
　原因は、顔面や頭部の感覚をつかさどる三叉神経の働きが過剰に興奮することにより副交感神経系が活性化されて、片側の目の周りの激しい痛みの他に、鼻水や鼻づまり、眼球結膜の充血、涙が出る、まぶたが張れる、瞳孔が縮小するといった症状を伴います、と考えられています。
　男性に多く見られる特徴があり、喫煙や飲酒などが誘発要因となります。
　一度発症すると、1～2カ月間程続き、痛みが治まってからまた半年から数年経過後に同じような痛みが起こります。
　国際頭痛分類では、三叉神経・自律神経性頭痛（TACs: Trigeminal autonomic cephalalgias）の一つとされています。
　治療は、トリプタン製剤の他に高濃度の酸素吸入も有効とされています。2018年より自宅での在宅酸素療法が保険適用されました。

群発頭痛の薬について

　群発頭痛は、頭痛発作の持続時間が短いため、通常の内服薬では効果を得られません。イミグラン®注射剤（皮下注）は有効です。他のトリプタン製剤も有効性はあると報告はされていますが、本邦では群発頭痛には保険適用がありません。頭痛予防薬としては、ワソラン®、ステロイドなどの有効性も報告されていますが、副作用もあるので内服には注意が必要です。